HIPONATREMIA ASOCIADA AL EJERCICIO
Artículo extraído de:
Otras causas de hiponatremia
N.. Pérez Romanoa, E.. Poch López de Briñasa
a Servicio de
Nefrología y Trasplante Renal, Hospital Clínic de Barcelona. Universidad de
Barcelona
HIPONATREMIA ASOCIADA AL EJERCICIO
Se
define la hiponatremia asociada al ejercicio (EAH) como la presencia de sodio
plasmático inferior a 135 mmol/l durante o dentro de las primeras 24 horas
después de una actividad física. Los primeros casos de hiponatremia grave
fueron descritos por Noakes en 1985, una época en la que la recomendación
vigente era la ingesta abundante de líquidos, para evitar la hipernatremia y la
deshidratación, los trastornos electrolíticos más frecuentes en deportistas1.
La
incidencia de hiponatremia en corredores de maratón, de triatlón o de carreras
de larga distancia es variable según los diversos estudios, con un rango de
2-7%2,
aunque algunos comunican hasta un 29%3. Por
ejemplo, en la maratón de Boston de 2002, en un estudio prospectivo que incluía
a un total de 766 corredores, 511 finalizaron la prueba y de ellos se
obtuvieron muestras de sangre en 488. El 13% presentaba hiponatremia (<135
mmol/l) y el 0,6% (tres), hiponatremia grave (<120 mmol/l)4. Por
el contrario, Mettler, et al., en 2008, comunicaron un 3% de incidencia de EAH
asintomática en la maratón de Zúrich5.
Se
han descrito múltiples y diversos factores de riesgo, entre los que el más
significativo es la ingesta elevada de líquidos durante la práctica del
deporte. Ésta favorece la hiponatremia porque el agua se absorbe lentamente y
permanece en la luz intestinal más tiempo por hipoperfusión esplénica, lo que
genera una falsa inactivación osmótica. El aumento de peso es el factor
predictivo más importante de hiponatremia y el mejor correlacionado con la sobrehidratación,
así como con la gravedad de la hiponatremia. Si bien hay una relación lineal
entre el aumento de peso durante el ejercicio y la hiponatremia, sólo el 70% de
los atletas en los que se evidencia una elevación del agua corporal total
desarrollan hiponatremia3 .Estos
datos se muestran en varios trabajos, incluida una revisión de 2.135 atletas
realizada por Noakes en 2005, en la que se correlaciona el sodio plasmático con
el estado de hidratación del atleta. En este estudio, un 11% presentaba un sodio
de 136 mmol/l y eran considerados sobrehidratados, mientras que el 39% con
niveles promedio de 141 mEq/l presentaban euvolemia, con una pérdida de peso
menor al 3%, y el 50% restante, con pérdidas mayores al 3%, se asociaba a
niveles más altos de sodio y clínicamente a deshidratación. Los autores del
estudio estiman que una ganancia de peso mayor al 4% durante el ejercicio tiene
un 45% de riesgo de desarrollar EAH6.
Otros
factores de riesgo son la ingesta de bebidas deportivas que son hipotónicas
respecto al plasma, el índice de masa corporal (IMC) bajo, debido a un consumo
mayor que el correspondiente a la superficie corporal, la longitud y/o duración
de la carrera, que favorece una ingesta hídrica elevada y una mayor pérdida de
sodio, así como la inexperiencia del participante, este último factor apoyado
en el factor educacional y por la evidencia de menos hiponatremias en
corredores de élite.
Respecto
a la diferencia entre sexos, en varios estudios las mujeres tienen mayor
incidencia de hiponatremia, posiblemente relacionado al menor IMC, ya que en la
maratón de Boston de 2002, tras el ajuste por el IMC, la duración de la carrera
y otros factores, la diferencia entre sexos no fue estadísticamente
significativa4.
El
consumo excesivo de líquidos no es la única explicación del EAH (figura 1). Un
aspecto relevante en la fisiopatogenia es el estímulo a la secreción de ADH (Hormona Antidiurética) de
carácter multifactorial y no osmótico: el ejercicio intenso, la hipoglucemia,
el dolor, el estrés, las náuseas, los vómitos, el sudor-deshidratación, etc.2,3. También se ha postulado la liberación
de citocinas inflamatorias, entre ellas la IL-6, durante la actividad física y
relacionada con la lesión muscular durante la misma, la cual actúa en el
hipotálamo favoreciendo la secreción ADH7. Siegel,
et al. mencionan en su estudio la asociación de EAH con concentraciones
elevadas de IL-6 en 33 corredores de maratón, junto con un aumento de CK (Creatin quinasa),
cortisol y prolactina8.
Además,
los atletas presentan una osmolalidad urinaria inapropiadamente elevada, y por
ello incluso un aumento discreto de la ADH produce retención de agua e
hiponatremia8,9. La
capacidad dilucional está disminuida durante el ejercicio, tanto en el asa de
Henle como en el túbulo distal. La reabsorción de sodio en ausencia de agua depende
del filtrado glomerular y éste se ve afectado por la disminución del flujo
renal, el aumento de la reabsorción sodio y agua en el túbulo proximal y el
estímulo del eje renina-angiotensina-aldosterona y del sistema nervioso
simpático, que se producen durante el ejercicio.
El
diagnóstico de EAH se basa en las manifestaciones clínicas y en la medición de
sodio en el plasma. Las manifestaciones clínicas son variadas: desde atletas
que no presentan ningún síntoma o éstos son de carácter leves hasta casos con
riesgo vital.
En
cuanto al tratamiento, no se dispone de estudios prospectivos controlados, por
lo cual las recomendaciones se realizan basándose en pequeñas series de casos.
Si los síntomas son moderados: náuseas, vómitos, fatiga o mareo, es importante
la valoración clínica, ya que pueden presentarse en otras complicaciones, por
lo cual no se recomienda la administración de suero salino hipertónico sin la
medición del sodio plasmático, ya que podría tratarse, por ejemplo, de una
hipernatremia, trastorno frecuente en deportistas3.
Ante
la sospecha de hiponatremia, el paciente debe ser remitido al centro más
cercano y, una vez establecido que los valores de sodio son inferiores a 135
mmol/l, iniciar el tratamiento médico adecuado: si presenta signos de depleción
de volumen con suero isotónico o si se observa un aumento de peso o una alta
ingesta de líquidos durante la prueba se indica la restricción hídrica3.
No es
así, en cambio, para los síntomas graves que se producen generalmente con
natremias inferiores a 126 mmol/l: cefalea, desorientación, confusión, letargo,
convulsiones, coma, distrés respiratorio, e incluso la muerte. La
sintomatología neurológica se engloba en lo que conocemos como encefalopatía
por hiponatremia asociada al ejercicio (EAHE). Múltiples artículos avalan el
suero hipertónico como tratamiento de elección10-14. En
este caso se puede iniciar de forma empírica, ya que la pequeña elevación de
sodio en el plasma, en caso de ser hipernatremia, no tendría gran repercusión
clínica, mientras que se obtendría un franco beneficio en caso de hiponatremia
grave con afección neurológica11-13.
El
uso de hipertónico en estos pacientes está establecido en una serie de siete
casos descritos por Ayus, et al., en la que los corredores presentaban síntomas
graves como edema pulmonar no cardiogénico y encefalopatía, seis de los cuales
fueron tratados precozmente y presentaron una correcta evolución, mientras que
el paciente que no recibió tratamiento murió10. La
dosis recomendada por la 2007 Second
International Exercise-Associated Hyponatremia Consensus Development Conference es
de 100 ml de suero hipertónico al 3% en bolo, aportando unos 2-3 mmol/l, lo que
favorece la mejoría clínica al reducir el edema cerebral. Se pueden repetir
una-dos veces con intervalos de 10 minutos. Una vez corregida la sintomatología
neurológica no se recomienda el tratamiento con suero hipertónico3,10-14.
Tras
la determinación de la natremia, y si persisten los síntomas neurológicos,
se puede continuar con una infusión de suero salino hipertónico al 3%, 1-2
ml/kg/h, que en casos muy graves se puede aumentar a 3-4 ml/kg/h con una
estrecha monitorización clínica y analítica del paciente. Añadir un diurético
de asa podría considerarse en caso de hipervolemia importante, oliguria con osmolaridad
urinaria alta o con potasio sérico elevado14.
La
corrección debe ser lenta, no más de 10-12 mmol/l en 24 horas, ya que, si bien
se trata de una hiponatremia aguda, no puede descartarse que puedan surgir
complicaciones como la desmielinización pontina, aunque hasta el momento no se
ha comunicado ningún caso asociado a EAH8-11.
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La importancia de la ingesta de sodio por parte del atleta muchas veces es subvalorada. En esto seguramente tiene mucho que ver el hecho que una alta ingesta de sodio se asocia con hipertensión y enfermedad cardiovascular, por lo que a nivel poblacional constantemente se recomienda reducir la ingesta de sodio y tiende a pensarse en él como en una sustancia perjudicial para la salud, cuando en realidad solo es perjudicial en altas ingestas y en personas generalmente sedentarias, situación que se agrava si a su vez hay también una baja ingesta de potasio. Pero su ingesta en cantidades adecuadas no solo no es perjudicial sino que es prioritario para la vida, de hecho la evolución nos ha dotado con diversos mecanismos fisiológicos para mantener el sodio corporal dentro de ciertos rangos.
ResponderEliminarA nivel deportivo una adecuada ingesta de sodio es sumamente importante debido a las pérdidas que se producen a través de la transpiración. Se aconseja que la rehidratación post esfuerzo se realice tan pronto como finalice el ejercicio, la bebida para rehidratación debe contener sodio y carbohidratos, preferentemente de alto índice glucémico en vez de usar bebidas o geles que solo posean en su composición azúcar de mesa (sacarosa)o JMAF (jarabe de maíz de alta fructosa). Hay que tratar de ingerir un 150% del peso perdido en las primeras 6 horas y tener en cuenta que los atletas mejor entrenados necesitan más líquido, ya que el entrenamiento adapta al cuerpo para evitar el sobrecalentamiento corporal haciendo que disipe calor a través de una tasa más alta de sudoración. La tasa de sudoración depende del clima, del tipo de ropa usada y de la intensidad del ejercicio
En cuanto a los requerimientos diarios de sodio estos se calculan en base al tipo de actividad y a la temperatura ambiente, desde sedentarios a personas muy activas los requerimientos son:
• Clima fresco: 2 a 4 g/día (5 a 10 g de sal de mesa)
• Clima muy cálido: 6 a 12 g/día (15 a 30 g de sal de mesa)
• En una ciudad con 30ºC de temperatura media (como Buenos Aires en verano) se necesitan de 4 a 9 g /día de sodio.
También hay que tener en cuenta que las personas entrenadas tienden a perder menos sodio a través de la transpiración que aquellas no entrenadas.
En cuanto a la ingesta de carbohidratos se puede suponer que además de cumplir la función de recuperar las reservas energéticas usadas durante el ejercicio podrían ayudar a evitar la hiponatremia ya que la ingesta de carbohidratos disminuye la liberación de interleucina 6 (IL-6) y de acuerdo al artículo precedente la IL-6 puede estimular la liberación de hormona antidiurética la cual contribuye al descenso de la concentración de sodio.