Alimentación y suplementación durante el embarazo

Pueden consultar el glosario de los términos usados en las diferentes notas en el siguiente link https://drfabianlavalle.blogspot.com/2023/11/glosario-de-terminos-utilizados-en-las.html

Lograr que las mujeres embarazadas cubran sus necesidades de nutrientes ha sido tomado como una prioridad para la salud pública en muchos países debido a que la desnutrición durante este período puede producir efectos adversos serios sobre la madre y sobre el niño. Durante el embarazo, grandes cantidades de nutrientes se requieren para el crecimiento y el metabolismo de los tejidos maternales y del feto y para reserva energética en el feto. A modo de ejemplo, para la última semana de embarazo, entre el feto y la madre habrá habido una acreción de 925 gramos de proteínas, 3825 gramos de grasa y 30 gramos de calcio y el metabolismo basal diario habrá aumentado unas 400 kcal. Aunque el peso del feto aumenta durante todo el embarazo, aproximadamente el 90% del crecimiento fetal ocurre en las últimas 20 semanas. El crecimiento fetal se acompaña por la expansión de la placenta, el útero y las glándulas mamarias. Estos tejidos adicionales hacen que la tasa metabólica de la madre sea un 60% más alta durante la última mitad del embarazo, creando una necesidad adicional de ingesta energética. Las proteínas, grasas, minerales y vitaminas depositadas en el tejido fetal y maternal provienen de una mayor ingesta de alimentos por parte de la madre y por una absorción intestinal o reabsorción renal más eficiente dependiendo de cada nutriente. Los incrementos de ingesta aconsejados para algunos nutrientes claves durante el embarazo son los siguientes, teniendo en cuenta que son valores promedios y el médico o el nutricionista evaluará cada caso en particular):

Energía: Los requerimientos energéticos aumentan para cubrir la energía depositada en la madre y el feto aproximadamente y generalizando de la siguiente manera, 5200 kcal como proteínas más 36000 kcal como grasas, otras 36000 kcal como el costo del metabolismo adicional maternal y fetal y otro 10% para la conversión de toda esta energía adicional en energía metabolizable, que equivale a otras 8000 kcal.  El requerimiento adicional de energía para todo el embarazo suma entonces aproximadamente 85000 kcal o 300 kcal por día (280 días de gestación). Otros grupos de trabajo calculan un requerimiento un poco menor, de 239 kcal/día y teniendo en cuenta que muchas mujeres disminuyen la actividad física en la última parte del embarazo, se recomienda un aumento diario en la ingesta energética de 200 kcal. Pero en realidad la cantidad de energía requerida varía ampliamente entre cada mujer. La mayor ingesta de energía durante el embarazo en mujeres con peso corporal por debajo del ideal o sujetas a una restricción de la ingesta energética, hace que mejore la medida y el peso del recién nacido y reduce el alumbramiento de bebés muertos y la mortalidad perinatal. También existe bastante evidencia que un individuo que sufre una restricción nutricional durante la gestación tendrá lo que se denomina un “genotipo ahorrativo”, lo cual ayuda a sobrevivir en condiciones de restricción de nutrientes (condiciones como a las que se cree estuvieron expuestas las primeras poblaciones de homo sapiens que poblaron el planeta) pero que en el medio obeso génico que predomina hoy en día, con un suministro abundante de energía, este genotipo aumenta el riesgo de desarrollar obesidad y diabetes tipo 2. El riesgo de enfermedad cardíaca coronaria, hipercolesterolemia e hipertensión es mayor para aquellos adultos que nacieron con pequeño tamaño. Hay evidencia creciente que la infra nutrición en el útero tiene serias consecuencias a largo plazo afectando la inmunocompetencia y la salud en general.

   Lo que se indica en general es hacer un seguimiento frecuente de la variación del peso corporal aconsejando a las gestantes a aumentar o disminuir el consumo energético según corresponda en cada caso. Dado que los requerimientos para la mayoría de los nutrientes aumentan substancialmente más que los requerimientos energéticos, cuando se recomiende bajar la ingesta energética hay que hacerlo con precaución, aconsejando mejorar la calidad de la alimentación para obtener el aporte adecuado de los demás nutrientes e instar a realizar una adecuada cantidad y tipo de ejercicio físico.

Proteínas: Se recomienda desde bien temprano en el embarazo y durante todo el desarrollo de este un aumento diario en la ingesta de 10 g de proteínas por sobre los requerimientos habituales, los cuales dependen del peso corporal magro y del tipo de actividad física realizado.

Ácidos grasos esenciales: Los ácidos grasos poliinsaturados esenciales deben ser incorporados con la alimentación ya que no pueden ser sintetizados por los humanos. Incluye a los ácidos linoleico (ácido graso omega-6) y linolénico y otros derivados de ellos como el eicosapentaenoico (EPA) y docosahexaenoico (DHA). Estos 3 últimos son los principales ácidos grasos omega-3. El organismo puede convertir algo de ácido linolénico en EPA y luego a DHA, pero solo en muy pequeñas cantidades, por lo tanto, obtener EPA y DHA de los alimentos (y de los suplementos nutritivos) es la única forma práctica de aumentar los niveles de estos ácidos grasos omega-3.  La mayor fuente de ácido linoleico son aceites como el de girasol, maíz y soja, para el ácido linolénico las principales fuentes son los aceites de soja y de canola, también la yema de huevo y las carnes magras y para el EPA y el DHA los pescados grasos. El ácido linolénico es un ácido graso estructural en el cerebro. Los ácidos grasos omega-3 son componentes importantes de las membranas celulares. Los niveles de DHA son especialmente altos en la retina, el cerebro y las células espermáticas. El suministro fetal de ácidos grasos poliinsaturados depende del estado de la reserva materna de ácidos grasos poliinsaturados, la cual va disminuyendo a medida que el embarazo avanza, y las reservas en algunas embarazadas puede no ser suficiente para sostener la provisión óptima al neonato, especialmente cuando se dan nacimientos múltiples. La cantidad de DHA neonatal se asocia con la circunferencia del cráneo, la longitud y el peso del recién nacido.  Altas ingestas de ácidos grasos trans se asocian con disminución de los ácidos grasos poliinsaturados en la madre y en el neonato, por lo cual consumir menor cantidad de grasas trans durante el embarazo sería beneficioso. Durante el embarazo y la lactancia, comer entre 200 a 350 gramos por semana de pescados y otros alimentos de origen marino podría mejorar la salud del bebé. Sin embargo, es importante elegir pescados con alto contenido de EPA y DHA y bajos en mercurio. Ejemplos de esto son el salmón, el arenque, las sardinas y la trucha entre muchos otros. Algunos estudios muestran que tomar suplementos conteniendo EPA y DHA puede aumentar levemente el peso del bebé al nacer y el tiempo que el bebé está en la matriz, dos efectos que pueden ser beneficiosos. La leche materna contiene DHA y varias fórmulas lácteas infantiles también contienen DHA.

Vitamina A: La deficiencia de vitamina A durante el embarazo y la lactancia no constituye un problema de salud pública en los países industrializados. Por el contrario, es motivo de preocupación los riesgos de una suplementación excesiva con esta vitamina, ya sea como retinol o el análogo isotretinoína, usado para tratar el acné cístico severo. Su ingestión en altas cantidades se asocia con defectos de nacimiento que incluyen anormalidades en el sistema nervioso central, defectos craneofaciales y cardiovasculares y malformaciones en el timo. Los estudios en animales demuestran efectos teratogénicos con una sola dosis alta de retinol. El límite de seguridad se ha establecido en 8000 a 10.000 U.I. / día, pero se aconseja que las poblaciones bien nutridas consuman como ingesta máxima un total de solo 3000 mcg diarios (10.000 U.I.) durante el embarazo, teniendo en cuenta que las guías de alimentación europeas sugieren como ingesta de referencia para embarazadas 700 mcg (2333 U.I.) diarios y 950 mcg (3167 U.I.) diarios para mujeres lactantes, mientras que la IDR en los Estados Unidos es de 770 mcg ( 2567 U.I.) y 1300 mcg (4333 U.I.) diarios para embarazadas y mujeres lactantes respectivamente.

   La deficiencia de vitamina A es altamente prevalente en países en desarrollo. Por ejemplo, en Nepal, donde la deficiencia es endémica, la suplementación semanal en embarazadas redujo la mortalidad materna en un 44%. Cantidades equivalentes de betacaroteno tuvo un efecto similar. Las grandes ingestas de betacaroteno no tienen efectos tóxicos.

Vitamina D: La vitamina D es fabricada en la piel a partir de la acción de la luz ultravioleta. Se sintetiza poca vitamina D en invierno o en lugares ubicados a altas latitudes, por lo cual la deficiencia de esta vitamina es bastante usual cuando no se ingiere cantidad suficiente a partir de alimentos fortificados. La principal fuente dietética de vitamina D suelen ser los alimentos lácteos fortificados. En un estudio hecho en Francia, un 24% de los infantes nacidos de madres no suplementadas con vitamina D durante el invierno o la primavera tuvieron signos de deficiencia de vitamina D. En otro estudio hecho en China se vio que los huesos de niños nacidos en primavera estaban menos desarrollados que aquellos nacidos en verano.

Vitamina B-6: La concentración plasmática de vitamina B-6 (piridoxal y piridoxal fosfato) disminuye en embarazadas posiblemente en parte debido a cambios hormonales, pero, al menos en los Estados Unidos no hay evidencia de problemas importantes causados por deficiencia de B-6 en embarazadas. Sin embargo, un estudio en Japón mostró que la suplementación con 2 mg diarios con B-6 mejoro el estado nutricional de la vitamina y el crecimiento de los recién nacidos.

Ácido fólico: La utilización de folato aumenta marcadamente como resultado de la aceleración de las reacciones metabólicas en las cuales interviene esta vitamina, de la rápida tasa de división celular tanto en tejidos maternos como fetales y la deposición de folato en el feto. Suplementar con ácido fólico antes de la concepción y durante las primeras 4 semanas de embarazo baja el riesgo que mujeres genéticamente predispuestas tengan un bebé con defectos del tubo neural. Los defectos del tubo neural (DTN) pueden resultar en anencefalia o espina bífida, los cuales son malformaciones congénitas del sistema nervioso central generalmente fatales. Los defectos surgen a partir del fracaso del cierre del tubo neural embrionario, que ocurre entre el 21er. y el 28vo. día después de la concepción, que es la etapa cuando muchas mujeres son inconscientes de su embarazo. Pruebas aleatorias controladas han demostrado una reducción del 60% al100% en casos de DTN cuando las mujeres consumieron suplementos de ácido fólico en grandes dosis (1 a 5 mg diarios) en adición a una dieta variada durante el mes anterior y el mes posterior después de la concepción. No se conocen las causas de esta afección, aunque está claro que en este caso el ácido fólico no actúa corrigiendo una deficiencia nutricional.

   La suplementación con ácido fólico, aun cuando se comience más tarde en el embarazo, puede bajar el riesgo de otros defectos de nacimiento. Por ejemplo, en un gran estudio retrospectivo realizado en Noruega, las mujeres en el cuartil superior de concentración total de homocisteína plasmática (la homocisteína es un indicador de deficiencia de ácido fólico) tenían un riesgo 32% mayor de preeclampsia, 38% mayor de parto prematuro y 101% mayor de tener hijos con muy bajo peso al nacer cuando se comparaban con mujeres en el cuartil más bajo.

Vitamina B-12: La deficiencia de B12 se relaciona con embarazos de mala evolución, riesgo de parto prematuro, bajo peso al nacer; defectos del tubo neural y cardiopatía congénita (estas dos últimas asociadas también a déficit de folatos) por consiguiente mayor riesgo de morbilidad infantil. En una revisión sistemática y en un metaanálisis que incluyó dieciocho estudios (11.216 observaciones), se evaluaron las asociaciones de las concentraciones de B12 en plasma materno, con el peso al nacer de la descendencia y la duración de la gestación. Valores bajos de B12 se asociaron con mayor riesgo de bajo peso al nacer. Hubo asociación lineal entre niveles maternos de B12 y parto prematuro. La concentración de la B12 presenta una disminución fisiológica del 70-75% alrededor de la semana 20 de embarazo. Teniendo en cuenta este fenómeno es que se estableció que las embarazadas que comienzan su embarazo con un dosaje de B12 total menor a 250 pmol/l, presentan mayor riesgo de déficit y algunos autores recomiendan buscar valores mayores a 300 pmol/l al comienzo del embarazo para evitar la insuficiencia e indicar suplementación a las mujeres que presenten valores límites. La ingesta diaria recomendada de vitamina B-12 para embarazadas y mujeres en período de lactancia es de 2,6 y 2,8 mcg respectivamente. Es importante resaltar que esta vitamina debe ser suplementada obligatoriamente en veganos.

Calcio: La preeclampsia es una complicación seria que puede ocurrir en la última mitad del embarazo o a partir del tercer trimestre. Los síntomas incluyen alta presión arterial y altos niveles de proteína en la orina. Los suplementos de calcio podrían reducir el riesgo de preeclampsia en algunas mujeres gestantes que consumen poco calcio. Debido a esto algunos expertos recomiendan consumir suplementos de calcio durante el embarazo a mujeres que tienen baja ingesta de calcio. La ingesta diaria recomendada para embarazadas y mujeres que amamantan es de 3000 mg en adolescentes y 2500 mg en mujeres adultas.  

Hierro: Durante el embarazo se necesita que se absorban 6 mg diarios extra de hierro en promedio. El hierro es retenido por el feto (300 mg), depositado en la placenta (60 mg), y usado para la producción de glóbulos rojos adicionales en la madre (450 mg). La pérdida de sangre durante el parto suma otros 200 mg. La absorción de hierro aumenta varias veces durante el 2do y el 3er trimestre por lo que la dieta puede proveer suficiente hierro para cubrir las necesidades del embarazo, sin embargo, la OMS estima quela anemia afecta al 18% de las mujeres en países industrializados y del 35 al 75 % en países en desarrollo. Hay que tener en cuenta que la anemia por deficiencia de hierro (anemia ferropénica) es una de las enfermedades carenciales más extendidas, estimándose que afecta a unos dos mil millones de individuos en todo el mundo y es más significativa en personas de bajos ingresos. En muchos países la suplementación con hierro se recomienda rutinariamente a todas las embarazadas. La recomendación habitual es comenzar en la semana 12ma con un extra de 30 mg diarios de hierro. Los suplementos deben tomarse entre comidas y sin café o te que pueden disminuir la absorción. Las mujeres anémicas deben usar una dosis mayor. Obviamente todo esto debe quedar a consideración del médico y no debe suplementarse sin contar con el consejo médico.

Cinc: se estima que durante todo el embarazo se necesitan 100 mg extra de cinc, de los cuales la mitad se deposita en el feto y un cuarto en el útero. Se recomienda ingerir un total de 11 mg diarios para embarazadas adultas y 12 mg diarios para adolescentes embarazadas. El cinc juega un rol muy importante en la división celular, el metabolismo hormonal, el metabolismo de proteínas y carbohidratos y en la inmunocompetencia. En animales, la deficiencia de cinc durante el embarazo causa defectos de nacimiento y retraso del crecimiento intrauterino. Es prudente asegurar una ingesta adecuada de cinc en mujeres con alto riesgo de deficiencia. Se trata de mujeres con bajas ingestas de cinc, por ejemplo, vegetarianas, mujeres con dietas altas en fibra, con altas ingestas de calcio y hierro, o con enfermedades gastrointestinales que disminuyen la absorción de cinc. Las dosis de hierro mayores a 30 mg diarios muy probablemente afecten adversamente la absorción de cinc.  Este efecto puede ser de importancia en mujeres que no llegan a la ingesta diaria recomendada de cinc y a su vez reciben altas dosis de hierro para tratar la anemia. También debe tenerse en cuenta que las infecciones maternas, el hábito de fumar y el abuso de alcohol pueden disminuir el transporte placentario de cinc.

Yodo: La deficiencia de iodo durante el embarazo causa déficits en el desarrollo neural y retardo en el crecimiento del feto. La deficiencia severa crónica causa cretinismo, una condición caracterizada por discapacidad intelectual, sordomudez, maduración sexual retardada, y otras anormalidades físicas y neurológicas. El uso de sal iodada provee suficiente iodo para las embarazadas. Las personas en riesgo de deficiencia son aquellas que no consumen sal iodada, los veganos o aquellos que no consumen o consumen poco alimentos lácteos, alimentos marinos o huevos, gente que vive en regiones con suelos deficientes en iodo (generalmente regiones montañosas, como algunas regiones de los Andes, los Alpes y el Himalaya), gente con un estado marginal de iodo que consumen alimentos con goitrógenos, los cuales interfieren en la captación de iodo en la tiroides, por ejemplo soja, mandioca y vegetales crucíferos (repollo, brocoli y coliflor). La deficiencia de vitamina A y / o de hierro también puede actuar como goitrógeno. En personas con adecuados niveles de iodo, el consumo de cantidades razonables de alimentos conteniendo goitrógenos no es preocupante.

 

Las necesidades de la mayoría de los nutrientes serán cubiertas simplemente por el aumento en la cantidad de alimentos si la dieta está adecuadamente equilibrada, pero para algunos otros nutrientes puede ser necesario suplementarlos aunque la dieta sea correcta, Eso por supuesto lo decidirá el médico en cada caso pero tengamos en cuenta que a pesar que en los rótulos de los suplementos figure la advertencia no utilizar en caso de embarazo o lactancia, lo cual podría dar la idea que nunca deben ser usados en estos casos, nada más lejos de la realidad, ya que por ejemplo siempre se debe suplementar con ácido fólico y como hemos visto muchas veces durante los embarazos se debe suplementar con algún otro nutriente. Y si, además durante el embarazo se realiza actividad física, lo cual sin dudas es conveniente, más importancia aún puede tener la suplementación.

Bibliografía:    

ILSI (International Life Sciences Institute) Present Knowledge in Nutrition. Eigth Edition. ILSI Press. Washington, DC 2001. Barbara A. Bowman and Robert M. Russell Editors.

Sitio Web del National Institutes of Health, Office of Dietary Supplements

 

      Dr. Fabián H. Lavalle

      Farmacéutico  M.N. 11060 / Bioquímico M.N. 7208

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La información presentada en esta nota informativa de ninguna manera sustituye el asesoramiento de un médico. Le recomendamos que consulte a los profesionales de la salud que lo atienden (médico, nutricionista, farmacéutico, etc.) si tiene interés o preguntas acerca del uso de los suplementos dietéticos, y que podría ser mejor para su salud en general.