Errores Comunes y Conceptos Erróneos sobre la Suplementación con Creatina Parte II. Creatina y Daño o Disfunción Renal
Las
preguntas relacionadas con la suplementación de creatina y el daño o disfunción
renal son comunes. En cuanto a la desinformación generalizada que se da en el
ámbito de la nutrición deportiva, la noción de que la suplementación de
creatina conduce a daño renal es quizás la segunda más común después del mito
de que una alta ingesta habitual de proteínas causa daño renal. Esto último lo
he escuchado muchísimas veces en mi vida profesional y lo grave es que generalmente
se lo he escuchado a médicos y nutricionistas que evidente y sorprendentemente
no entienden nada de metabolismo proteico ni de fisiología del sistema excretor
urinario, a algunos los he escuchado decir auténticas burradas, pero este no es
ahora el tema así que vuelvo a la creatina. Hoy en día, después de más de 20
años de investigación que demuestra que no hay efectos adversos con las dosis
recomendadas de suplementos de creatina en la salud renal, desafortunadamente,
esta preocupación persiste entre usuarios y profesionales de la salud. Si bien se desconoce el origen del
mito, esto podría deberse a dos causas: una mala comprensión del metabolismo de
la creatina y la creatinina y un caso de estudio publicado en 1998.
En
el músculo esquelético, tanto la creatina como el fosfato de creatina (PCr) se
degradan no enzimáticamente a creatinina, que se exporta a la sangre y se
excreta en la orina (1). Los riñones sanos filtran la creatinina, que de otro
modo aumentaría en la sangre. Por lo tanto, los niveles de creatinina en la
sangre pueden ser utilizados como un marcador de la función renal, ya que si
los riñones no filtran adecuadamente aumentará la concentración de creatinina
en sangre (2). Sin embargo, la cantidad de creatinina en la sangre está
relacionada con la masa muscular (es decir, los hombres tienen más creatinina
en sangre que las mujeres) y con la ingesta de creatina dietética y de
creatinina (3). Tanto la creatinina en sangre como en orina pueden aumentar por
la ingestión de suplementos de creatina y alimentos que contienen creatina,
como la carne, pero en estos casos no aumenta porque el riñón esté trabajando
mal sino porque se está ingiriendo más cantidad de creatina o produciendo más
creatinina debido a un mayor trabajo muscular. Normalmente, la creatina no está
presente en la orina, pero puede alcanzar niveles muy altos (>10 g/día)
durante la suplementación de creatina. Parece haber una perspectiva no
fundamentada de que, si los riñones son "forzados" a excretar niveles
superiores a los normales de creatina o creatinina, ocurrirá algún tipo de
"sobrecarga" renal, causando daño renal y/o disfunción renal. En
realidad, los aumentos transitorios en la creatina o creatinina en sangre o en
la orina debido a la suplementación con creatina probablemente no reflejan una
disminución en la función renal. Además, se debe tener cuidado al utilizar la
creatinina en sangre y la tasa de aclaramiento estimada de creatinina/tasa de
filtración glomerular en individuos que tienen un alto consumo de carne o que
suplementan con creatina. Para que se entienda explico que es el clearance o aclaramiento
de creatinina. Se trata de un examen de laboratorio que sirve como indicador de
la tasa de filtración glomerular (el glomérulo es la unidad filtrante del
riñón) o el número de mililitros de filtrado que fabrican los riñones por
minuto. Para ello se toma una muestra de orina durante 24 horas y una muestra
de sangre en la mañana del estudio. La cantidad de creatinina en orina que
debería tener el paciente se estima en relación a su creatinina plasmática, si
la creatinina plasmática está alta por una alta ingesta de creatina y/ o por una
actividad intensa podría llegarse a la conclusión errónea que si no hallamos en
orina la cantidad esperada de creatinina el riñón está filtrando menos de lo
debido y asociar así el resultado del estudio a una insuficiencia renal Por eso, pese a que la creatinina es el marcador más
utilizado para evaluar la función renal, no es la determinación más indicada
porque su concentración puede sufrir interferencia de otros factores
como alimentación, actividad física, enfermedades inflamatorias y cantidad
de masa muscular. De esta forma, no representa necesariamente la función
renal.
En
una revisión de estudios sobre la suplementación con creatina, Persky y Rawson
[4] no encontraron un aumento en la creatinina sérica en 12 estudios, 8
estudios mostraron un aumento que permaneció dentro del rango normal, y solo 2
estudios mostraron un aumento por encima de los límites normales (aunque no
diferente del grupo de control en un estudio).
En
1998, se informó sobre un caso de estudio de un joven masculino con
glomeruloesclerosis segmentaria focal y síndrome nefrótico recurrente, el cual
se publicó en la prestigiosa revista Lancet [5]. El joven, que padecía
enfermedad renal desde hacía 8 años y había sido tratado con ciclosporina (es
decir, con un inmunosupresor) durante 5 años, había comenzado recientemente a
ingerir suplementos de creatina (15 g/día durante 7 días; seguido de 2 g/día
durante 7 semanas). Basado en el aumento de los niveles de creatinina en sangre
y la posterior estimación de la depuración de creatinina, se presumió que su
salud renal se estaba deteriorando, aunque en otros aspectos estaba en buena
salud. Se animó al paciente a interrumpir la suplementación de creatina. En ese
momento, ya se sabía que los niveles de creatinina en sangre y orina pueden
aumentar tras la ingesta de productos alimenticios que contienen creatina,
incluidos los suplementos de creatina [2]. Esto fue ignorado por los autores de
este caso de estudio, al igual que la inclusión de dos investigaciones que
demostraron que la suplementación de creatina no impactó negativamente en la
función renal [6, 7]. La dosis de creatina durante la fase de
mantenimiento, que también fue ignorada, era solo ligeramente superior a la
ingesta diaria de creatina de una dieta típica de un omnívoro, o en términos de
alimentos, una hamburguesa grande o un bistec al día (la carne contiene
aproximadamente 0.7 g de creatina por porción de 180 gramos). En respuesta a
este estudio de caso, dos equipos separados de expertos en el metabolismo de la
creatina escribieron cartas al editor de Lancet [6, 8]. Sin embargo, la noción
de que la suplementación con creatina conduce a daño renal y/o disfunción renal
ganó impulso entre médicos y nutricionistas o como se dice hoy, “se comieron la
fake news, y luego la fake news se hizo viral”.
Desde
que se informó este estudio de caso en 1998, los ensayos de investigación
experimentales y controlados que investigan los efectos de la suplementación
con creatina en la función renal han aumentado sustancialmente [9, 10, 11, 12].
En general, en individuos sanos, parece no haber efectos adversos en la función
renal por consumir dosis recomendadas de suplementos de creatina [9, 10, 11, 12].
Curiosamente, Gualano et al. [12] revisaron un pequeño número de estudios de
caso que reportaron disfunción renal en individuos que suplementaban con
creatina. Similar al informe de caso de Pritchard y Kalra [5], estos reportes
de caso adicionales se presentaban con factores confundidores como, por ejemplo,
uso concomitante de medicamentos, enfermedades renales preexistentes, ingesta
conjunta de otros suplementos, dosis inapropiadas de creatina (por ejemplo, 100
veces la dosis recomendada) y uso de esteroides anabólicos androgénicos. Esto
último es muy común y relevante, a propósito, recuerdo una nota que salió en
Infobae hace algunos años donde una nutricionista comentaba acerca del daño
renal producido por la ingesta de suplementos proteicos y afirmaba que algunos
médicos le comentaban que llegaban a menudo a la guardia hospitalaria atletas
con daño renal que estaban consumiendo suplementos proteicos. La afirmación que
los suplementos proteicos producen daño renal no solo es falsa, sino que además
es habitual que cuando a un paciente que usa esteroides se le pregunta si está
tomando alguna medicación al momento de ser hospitalizado o en una consulta
médica, lo más habitual es que falseen la respuesta y omitan decir que utilizan
esteroides anabólicos, solo citan los suplementos dietéticos que utilizan. Desde
ya que los esteroides anabólicos, así como también muchos analgésicos y
antiinflamatorios no esteroides de uso habitual si producen daño renal cuando
se utilizan de manera inadecuada. Así que imputar categóricamente una patología
que tenga un paciente a un suplemento que pueda estar tomando y basarnos
exclusivamente para esa conclusión en lo que declara el paciente, es como
mínimo apresurado.
En resumen, los informes de casos tienen una relevancia científica limitada
debido a su diseño retrospectivo, la falta de información sobre los
antecedentes clínicos de los sujetos, la posible información errónea u
omisiones sobre el uso de otros fármacos o suplementos y la falta de
información sobre el tipo y la calidad del producto, ya que los productos de
algunos fabricantes no cumplen con las especificaciones de impurezas adecuadas
(Moret et al.,
2011) [15].
Los grupos de población estudiados se han ampliado desde deportistas y
adultos sanos hasta incluir a personas con riesgo de disfunción renal, como
ancianos (Neves et al., 2011) y pacientes con diabetes tipo 2 (Gualano, Salles
Painneli et al., 2011). Neves et al. (2011) no encontraron diferencias en los
niveles de creatinina o urea en orina o suero de mujeres posmenopáusicas que
tomaban suplementos de creatina (5 g/día durante 11 semanas, como monohidrato
de creatina) y las tasas de filtración glomerular fueron equivalentes. Gualano
et al. (2011) informaron que 12 semanas de suplementación con monohidrato de
creatina no tuvieron efectos sobre la función renal en pacientes con diabetes
tipo 2. Además, la ingestión prolongada de dosis altas de creatina (hasta 30
g/día durante un máximo de 5 años) en diversas poblaciones de pacientes no se
ha asociado con una mayor incidencia de disfunción renal (Bender et al., 2008;
Bender y Klopstock, 2016; Domingues et al., 2019; Groeneveld et al., 2005;
Sipilä et al., 1981; Vannas-Sulonen et al., 1985) [15].
Además de estudios en individuos sanos y en riesgo de disfunción renal, se
han investigado los posibles efectos beneficiosos del monohidrato de creatina
en pacientes con enfermedades renales. Gualano et al. informaron sobre el caso
de un hombre joven con un solo riñón y una tasa de filtración glomerular
ligeramente reducida tras un protocolo de suplementación con monohidrato de
creatina durante 35 días (20 g/día durante 5 días y luego 5 g/día durante 30
días) (Gualano, Ferreira et al., 2010). Tras el período de prueba, el
aclaramiento de 51Cr-ácido etilendiaminotetraacético [51Cr-EDTA] (método de
referencia para medir filtración glomerular), la proteinuria y los niveles de
electrolitos se mantuvieron sin cambios. La ingesta de monohidrato de creatina
no afectó la función renal en una persona con un solo riñón, una tasa de
filtración glomerular ligeramente disminuida y una dieta rica en proteínas.
Además, se exploró la suplementación con monohidrato de creatina como medio
para reducir los niveles de homocisteína en pacientes en hemodiálisis
(Shelmadine et al., 2012; Taes et al., 2004). Los episodios de calambres
musculares se redujeron en un 60 % en pacientes en hemodiálisis que tomaban 12
g de monohidrato de creatina en cada sesión de diálisis sin causar efectos
adversos (Chang et al., 2002). Los pacientes en diálisis con enfermedad renal
crónica (ERC) experimentan una depleción de creatina a medida que dura la
diálisis, lo que resulta en una deficiencia de creatina (Post et al., 2019). La
consiguiente acumulación de daño celular observada en pacientes con ERC conduce
al deterioro de la función musculoesquelética y neurológica, así como a una
mala calidad de vida. Para contrarrestar la depleción de creatina, Wallimann et
al. enfatizaron la importancia de la suplementación intra dialítica con creatina
en pacientes con ERC (Wallimann et al., 2017). Además, Post et al. plantean la
hipótesis de que la producción endógena de creatina disminuye progresivamente
con el aumento del grado de ERC y que la elevación de los niveles nutricionales
de creatina podría ayudar a prevenir la aparición de muchos síntomas, incluso
en etapas de ERC que no dependen de la diálisis (Post et al., 2019)[15].
Conclusiones:
En 2019, de Souza e Silva et al. realizaron una revisión sistemática y un metaanálisis
de ensayos clínicos aleatorizados para aclarar de una vez por todas la cuestión
de si la suplementación con creatina puede inducir daño renal (Souza E Silva et
al., 2019). El metaanálisis reveló que la suplementación con creatina no altera
significativamente los niveles séricos de creatinina ni los valores plasmáticos
de urea, lo que lleva a la conclusión de que la suplementación con creatina no
induce daño renal en las cantidades y duraciones estudiadas en individuos sin
daño renal previo. El metaanálisis de De Souza e Silva et al. sobre la
suplementación con creatina y la función renal refuta de forma concluyente la
idea de que la ingesta de monohidrato de creatina en cantidades que normalmente
se toman como suplemento alimenticio cause disfunción renal [15].
La idea de los efectos renales adversos relacionados con la ingesta de
creatina surgió del uso de los niveles séricos de creatinina como un indicador
fácil de medir de la función renal. Una concentración sérica de creatinina que
supere un valor umbral determinado puede sugerir insuficiencia renal, lo cual
debe verificarse mediante pruebas clínicas más directas. Este paradigma
diagnóstico, la asociación de altas concentraciones séricas de creatinina con
disfunción renal, puede pasar por alto situaciones en las que los niveles de
creatinina se ven influenciados por factores independientes de los cambios
reales en la función renal (p. ej., gran masa muscular, consumo reciente de
carne, ingesta de fármacos, vitaminas o suplementos dietéticos) y genera casos
de pseudo insuficiencia renal (Refaie et al., 2007; Williamson y New, 2014;
Willis et al., 2010) o tal vez sea más correcto decir diagnóstico erróneo de
insuficiencia renal
[15].
Los
datos de encuestas indican que el uso de suplementos de creatina varía entre el
8 y el 74% en atletas y otras personas que hacen ejercicio (revisado en Rawson
et al. [13]). Incluso con la mínima estimación del 8% de las personas que hacen
ejercicio usando suplementos de creatina, esto indica miles de exposiciones a
lo largo de varias décadas. Si el vínculo entre la suplementación de creatina y
la salud renal fuera válido, se esperaría un aumento en el daño o disfunción
renales en individuos de bajo riesgo (es decir, jóvenes, física y mentalmente
sanos) desde 1992, después de que Harris et al. publicaran su trabajo seminal sobre
la suplementación con creatina [14]. Después de casi 30 años de vigilancia
post-comercialización, millones de exposiciones y múltiples ensayos clínicos,
no existe tal evidencia, como tampoco hay evidencia que sea perjudicial para
enfermos renales, por el contrario, su uso en estos pacientes puede ser
beneficioso.
Dr. Fabián H. Lavalle
Farmacéutico M.N. 11060 / Bioquímico M.N. 7208 D.T. de Saturn Supplements
Argentina
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La información presentada en esta nota informativa de
ninguna manera sustituye el asesoramiento de un médico. Le recomendamos que
consulte a los profesionales de la salud que lo atienden (médico,
nutricionista, farmacéutico, etc.) si tiene interés o preguntas acerca del uso
de los suplementos dietéticos, y lo que podría ser mejor para su salud en
general.
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